強(qiáng)迫思維的治療方法

  強(qiáng)迫癥是一種終身患病率較高的精神障礙，DSM-Ⅲ和 DSM-Ⅳ中將強(qiáng)迫癥歸類于焦慮障礙譜系中，命名為強(qiáng)迫性焦慮障礙; ICD-10中將其歸于“神經(jīng)癥、 應(yīng)激相關(guān)障礙和軀體形式障礙” ， 命名為“強(qiáng)迫性障礙” 。在 2013 年出版的 DSM-5 中， 強(qiáng)迫癥的診斷分類變化最大， 強(qiáng)迫癥從焦慮障礙中被分離出來， 與軀體變形障礙、 拔毛癥、 囤積障礙和抓痕障礙組成一個獨立的疾病分類—— “強(qiáng)迫及相關(guān)障礙” 。

  強(qiáng)迫癥的核心特征是持續(xù)的強(qiáng)迫思維和反復(fù)的強(qiáng)迫行為， 伴有明顯焦慮情緒; 軀體變形障礙是一種認(rèn)為軀體外貌有缺陷或瑕疵的先占觀念作為主要臨床特征的精神疾病; 拔毛癖屬于一種沖動控制障礙， 而囤積障礙和抓痕障礙是 2種新的疾病診斷。這一巨變源于這些疾病有著共同的臨床特征，即持續(xù)性、 侵入性、 不必要的強(qiáng)迫思維以及反復(fù)的強(qiáng)迫行為， 反映出近年來學(xué)術(shù)界對強(qiáng)迫癥疾病實質(zhì)逐漸深入的認(rèn)識， 以及對強(qiáng)迫癥臨床病理癥的理解。其中， 以強(qiáng)迫癥最為常見， 但在臨床實踐中強(qiáng)迫癥的診療還面臨著諸多問題， 如由于強(qiáng)迫癥的臨床癥狀復(fù)雜多變、 強(qiáng)迫癥與其他疾病的高共患率、慢性遷延性病程、 病因及病理機(jī)制不清、 藥物及心理治療并重且依然療效差等。

  (一) 治療目標(biāo)和原則

  強(qiáng)迫癥的治療目標(biāo)是： 強(qiáng)迫癥狀顯著減輕， 社會功能基本恢復(fù)， 能夠有效地應(yīng)對壓力和減少復(fù)發(fā)。強(qiáng)迫癥狀減輕至對社會功能和生活質(zhì)量影響較小， 如強(qiáng)迫癥狀中尤其是強(qiáng)迫動作， 患者每天花費的時間少于 1 h; 強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮在可以耐受的范圍或幾乎沒有焦慮; 能夠帶著 “不確定感” 生; 強(qiáng)迫癥對日常生活的影響很小或幾乎不造成痛苦; 患者能夠應(yīng)對壓力， 防止癥狀有較大的波動。對于難治性強(qiáng)迫癥患者， 應(yīng)最大限度減少癥狀的頻率和程度， 盡可能讓患者接受帶著癥狀生活， 盡量減少疾病對生活質(zhì)量和社會功能的影響， 讓患者愿意接受持續(xù)治療。

  治療原則包括：(1) 建立有效的醫(yī)患治療聯(lián)盟：強(qiáng)迫癥是一種需要藥物和心理協(xié)同治療并長期治療的疾病， 治療過程包括急性期和維持期治療， 對患者治療的依從性要求高。因此要保證治療計劃的實施， 建立良好的醫(yī)患治療同盟是基礎(chǔ)。

  (2) 定期隨訪和評估： 包括定期的全面精神狀況檢查， 強(qiáng)迫癥與共病的進(jìn)展與嚴(yán)重度， 患者安全性的風(fēng)險度，疾病對患者功能和生活質(zhì)量的影響， 治療的效應(yīng)、不良反應(yīng)及治療依從性， 治療環(huán)境是否符合目前病情的嚴(yán)重程度， 患者生存環(huán)境中的應(yīng)激因素尤其是與強(qiáng)迫癥狀相關(guān)的應(yīng)激因素， 患者的壓力應(yīng)對方式等。

  (3) 多種方法綜合治療： 藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。根據(jù)患者的臨床癥狀特點、 疾病嚴(yán)重程度、 是否共患其他精神或軀體疾病及接受相應(yīng)的治療、 既往治療史、 心理治療方法的可及性、 患者對治療的意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力以及患者的治療現(xiàn)況等因素， 為患者選擇適宜的藥物治療、 心理治療或者藥物聯(lián)合心理治療的策略。

  (4) 個體化治療： 根據(jù)患者的個體情況， 如年齡、 性別、 病程、 癥狀特征、 既往病史、 心理社會因素等， 決定制定個體化的治療方案。

  (5)多學(xué)科聯(lián)合制定治療方案： 對于共病患者、 特殊人群等患者， 與其他相關(guān)?？漆t(yī)師一起協(xié)調(diào)治療方案， 提高治療的效果和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

  (6)選擇適宜的治療環(huán)境。

  (7)選擇適宜的心理和 (或) 藥物治療方案， 序貫治療。選擇藥物應(yīng)從推薦的一線藥物足量足療程開始， 急性期治療 10～12周， 維持期治療 1～2年。經(jīng) 12周急性期治療療效不佳者首先考慮增加藥物至最大治療劑量; 仍無效者可考慮聯(lián)合增效劑、 換藥治療或者選用其他治療方法。對于使用高劑量藥物的患者， 應(yīng)密切監(jiān)測包括 5-HT 綜合征在內(nèi)的不良反應(yīng)。老年群體應(yīng)用藥物治療開始使用較低劑量的藥物和更為平緩的劑量增加過程是有益的， 如經(jīng)過1個療程的治療無效， 應(yīng)考慮增加藥物至最大治療劑量， 如仍無效， 再考慮進(jìn)行換藥; 如果換藥后足量足療程依然無效或者癥狀復(fù)雜的患者如伴有嚴(yán)重的抑郁癥狀或者其他精神癥狀， 建議聯(lián)合治療。

  (8) 關(guān)注治療的依從性。

  (二) 藥物治療

  藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。病情較重， 伴有軀體疾病或其他精神疾病，先前對藥物治療反應(yīng)良好， 不能配合心理治療或者無法獲得心理治療， 愿意采用并且可以獲得藥物治療的患者， 可根據(jù)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及推薦標(biāo)準(zhǔn)， 權(quán)衡藥物療效和安全性， 推薦適宜的治療藥物。

  1.治療藥物： 一線治療藥物： SSRIs， 如舍曲林、氟西汀、 氟伏沙明和帕羅西汀(1/A)。二線治療藥物： 三環(huán)類藥物氯米帕明(1/A)、 SSRIs藥物西酞普蘭(2/B)和艾司西酞普蘭(1/A)。三線以及增效治療藥物： 第 2代抗精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。利培酮(0.5～6.0 mg/d， 1/A)、 阿立哌唑(5～20 mg/d， 1/A)、 氟哌啶醇(2～10 mg/d， 1/B)、奧氮平 ( 2.5～10.0 mg/d， 1/C)、 喹硫平 ( 150～450 mg/d，1/C)、 齊拉西酮(3/C)和帕利哌酮(2/D)。有研究顯示， 抗精神病藥可誘發(fā)強(qiáng)迫癥， 其中關(guān)于氯氮平的研究較多， 氯氮平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險與劑量相關(guān)， 因此不推薦氯氮平增效治療強(qiáng)迫癥(1/D)。另有奧氮平、 阿立哌唑、 帕利哌酮、 利培酮和喹硫平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的案例報道。抗精神病藥增效治療期間， 應(yīng)監(jiān)測抗精神病藥所致的不良反應(yīng)， 以及增效治療期間潛在的藥物相互作用。

  其他精神類藥物： 較多研究中評價了其他精神類藥物增效治療強(qiáng)迫癥的效果， 包括 SNRIs類文拉法辛(2/B)或度洛西汀(3/C)、 米氮平(2/B)、 抗癡呆藥美金剛(2/B)、 曲唑酮(2/C)、 圣約翰草(2/C)、 丁螺環(huán)酮(2/C)、 拉莫三嗪(2/C)、 托吡酯(2/C)、 氯硝西泮(3/C)和碳酸鋰(2/D)。其中美金剛在 2014年加拿大強(qiáng)迫癥臨床指南中作為二線增效劑推薦。

  其他增效藥物： 包括吲哚洛爾(2/B)、 5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮(2/B)、 格拉司瓊(2/B)、 普瑞巴林(3/C)、 利魯唑(3/C)、 嗎啡(3/C)、 D-環(huán)絲氨酸(3/C)、 肌醇 (3/C)。這些增效治療藥物還需要大樣本研究對其療效進(jìn)行驗證。

  (三) 心理治療

  強(qiáng)迫癥的臨床癥狀是復(fù)雜多樣的， 其病理心理機(jī)制與多種因素有關(guān)， 沒有哪一種心理學(xué)理論能夠解釋強(qiáng)迫癥的所有癥狀， 各種心理治療都是在其各自理論對強(qiáng)迫癥癥狀的理解基礎(chǔ)上而提出， 對不同的強(qiáng)迫癥癥狀應(yīng)選擇適合的心理治療方法才會使心理治療達(dá)到治療的作用。

  1.CBT： CBT 包含了 ERP、 認(rèn)知治療及行為治療， 其中以 ERP 為主要技術(shù)的 CBT 長久以來被視為一線的心理治療方法。

  2. 其 他 認(rèn) 知 行 為 療 法 ：(1)壓 力 管 理 訓(xùn) 練(stress management training， SMT)： 1項基于 73例患者的隨機(jī)對照非盲研究提示， SMT及認(rèn)知治療均可有效改善強(qiáng)迫癥狀， 在治療結(jié)束時接受認(rèn)知治療的患者其強(qiáng)迫癥狀的改善優(yōu)于接受 SMT治療的患者，但認(rèn)知治療與 SMT間的差異在治療后的隨訪中消失。其他有關(guān) SMT 的研究多作為 SSRIs 的增效治療方法， 與 ERP作為 SSRIs的增效治療方案進(jìn)行隨機(jī)對照研究， 結(jié)果均顯示 ERP增效治療強(qiáng)迫癥優(yōu)于SMT。(2)動機(jī)性訪談(motivational interview， MI)： 臨床上強(qiáng)迫癥患者常對 CBT持矛盾態(tài)度， 一方面患者往往十分愿意參加治療擺脫現(xiàn)狀， 而另一方面患者也會為了避免治療過程中引發(fā)的焦慮而拒絕完全配合治療， 寧可維持現(xiàn)狀。

  3.動力性心理治療:強(qiáng)迫癥的動力性心理治療聚焦于治療過程中的人際維度， 治療關(guān)系不僅被認(rèn)為是治療的前提， 尤其動力性心理治療更關(guān)注強(qiáng)迫癥患者的移情和反移情反應(yīng)。有關(guān)強(qiáng)迫癥的動力性心理治療效果的隨機(jī)對照研究非常缺乏， 目前尚缺乏符合 Chambless 及 Hollon[42]嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的運用手冊化的動力性心理治療對強(qiáng)迫癥進(jìn)行的隨機(jī)對照研究。目前有關(guān)強(qiáng)迫癥的實證依據(jù)主要來自案例報道， 提示動力性心理治療療效不一。

  4.基于東方文化的心理治療：(1) 森田治療： 目前有關(guān)森田治療缺乏高質(zhì)量的研究。在萬方數(shù)據(jù)庫等， 可以檢索到十余篇中文強(qiáng)迫癥森田治療的隨機(jī)對照研究。大多數(shù)的研究設(shè)計觀察組為森田治

  療合并藥物治療， 對照組為單用藥物治療， 且這些文獻(xiàn)中多數(shù)未提及研究對象入組前是否用藥?？傮w來說， 這些研究的樣本量小， 其中最大樣本量是研究組和對照組各 60 例， 提示森田治療可增加帕羅西汀的抗強(qiáng)迫效果。森田療法治療強(qiáng)迫癥的療效今后仍需進(jìn)一步驗證和重復(fù)。(2)瑜伽冥想技巧： 目前僅有 1項納入 22例患者的研究報道了瑜伽冥想的有效性， 該研究樣本量小， 故仍需今后研究進(jìn)行重復(fù)。(3) 內(nèi)觀治療： 目前尚缺乏有關(guān)強(qiáng)迫癥內(nèi)觀治療的英文報道。國內(nèi)中文文獻(xiàn)中搜索到4 篇相關(guān)案例報道， 均為 1例患者通過內(nèi)觀治療獲得顯著療效。這些研究的證據(jù)級別較低， 仍需進(jìn)一步開展隨機(jī)對照研究等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較高的研究。